Wahl des Opioid-Agonisten
Alle Substanzen bringen gewisse Vor- und Nachteile mit sich. Die Wahl des Opioid-Agonisten obliegt nicht nur dem ärztlichen Spielraum, sondern sollte mit jedem Patienten, mit jeder Patientin individuell besprochen werden (SSAM 2020; Stohler/Dürsteler-MacFarland 2003; Strasser/Vogel 2021). Der Einbezug der Patientinnen und Patienten ist somit zentral. Es gibt nur eine aktuelle Leitlinie zur Behandlung älterer Opioidabhängiger. Diese stammt aus Kanada und empfiehlt, Buprenorphin aufgrund geringerer Nebenwirkungen und einer vermeintlich höheren Arzneimittelsicherheit im Vergleich zu Methadon und retardierten Morphinen bevorzugt einzusetzen. Allerdings gibt es keine Evidenz aus der Behandlung älterer opioidabhängiger Personen, aus der sich diese Empfehlung ableitet (Rieb et al. 2020). So gilt heute, dass in erster Linie die subjektive Wirkung und Verträglichkeit (z. B. Wirkweise, Nebenwirkungen) eine Rolle bei der Wahl des Opioid-Agonisten spielt. In zweiter Instanz werden objektive medizinische Parameter (z. B. Interaktionen mit Medikamenten, QTc) hinzugezogen.
Im Folgenden werden die in der Schweiz zugelassenen Opioid-Agonisten aufgeführt und einige der Vor- und Nachteile beschrieben. Diese Auflistung ist selbstredlich nicht vollständig (Quellen: SSAM 2020; Praxis Suchtmedizin.ch; BAG 2013; Strasser/Vogel 2021; Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009). Aus medizinischer Sicht gelten Methadon, Levomethadon, SROM und Buprenorphin als gleichwertige Opioid-Agonisten. Die optimale Einstellung der Dosierung ist individuell, sollte im Zweifel aber etwas langsamer erfolgen als bei jüngeren PatientInnen. So empfehlen die kanadischen Leitlinien bei Neueinstellung eine Reduktion der Anfangsdosis ebenso wie der Dosissteigerung um 25 – 50 % (Rieb et al. 2020). In den medizinischen Empfehlungen der SSAM (2020) sind Dosisanpassungen als möglich, aber nicht zwingend beschrieben.
Achtung: Besondere Vorsicht ist bei Benzodiazepinen geboten. In Kombination mit Opioid-Agonisten können sie aufgrund der additiven atemdepressiven Effekte lebensgefährlich sein!
Methadon
- Handelsname: Ketalgin®, Methadon Streuli®
- Galenik: Tabletten, Lösung, Injektionslösung, Suppositorien, Tropfen
- Vollsynthetisch hergestelltes Opioid
- Stark schmerzstillend
- Lang wirksamer Vollagonist
- Bei älteren Menschen: stärkere und längere Wirkung von Methadon
- Induktionsbeginn kann ohne Wartefrist nach letztem Heroinkonsum erfolgen
- Grosse Erfahrung im Umgang mit der Substanz
Nebenwirkungen:
- Atemdepression
- Schwitzen
- Obstipation
- Chronische Übelkeit, evtl. Erbrechen
- Schläfrigkeit
- Selten, aber schwerwiegend: QTc-Verlängerung
- Endokrine Störungen
- psychische Symptome
- Hyperalgesie
- Verminderung der sexuellen Funktionsfähigkeit
- Beeinflussung des Monatszyklus
Absolute Kontraindikationen:
- allergische Reaktionen auf die Wirksubstanz
Risiko:
- Kombination mit Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Alkohol und/oder Heroin kann zu einem Atemstillstand führen.
Buprenorphin
- Handelsname: Subutex®, Buprenorphin mepha®, Suboxon®
- Galenik: Sublingualtabletten
- Langwirkender Teilagonist / partieller Opioid-Agonist/Antagonist
- Bei Patientinnen und Patienten mit QTc-Verlängerung zu bevorzugen (vor Methadon)
- Deutlich geringere Gefahr einer Verlängerung des QTc-Intervalls als unter Methadon
- Weniger Arzneimittelinteraktionen als bei Methadon
- Abgabeintervalle von zwei bis drei Tagen sind möglich
- Die Steady State Dosierung kann ohne Gefahr von schwerwiegenden Überdosierungen schneller erreicht werden
- Geringe Atemdepression und Überdosisrisiko
- Weniger Probleme bei Übelkeit oder Erbrechen
Nachteil:
- Einstellung aufwändiger aufgrund des Risikos von induzierten Entzugssymptomen bei Teilagonismus, lange Halbwertszeit am Rezeptor (deshalb 1x täglich bis jeden 3. Tag)
Nebenwirkungen:
- Schlaflosigkeit
- Kopfschmerzen
- Kraftlosigkeit
- Verstopfung
- Pupillenverengung
Absolute Kontraindikationen:
- allergische Reaktionen auf die Wirksubstanz
Risiko:
- Kombination mit anderen sedierenden Substanzen (Benzodiazepine, Alkohol) kann zu Atemdepression führen.
- Von Kombination mit reinen Opioid-Agonisten oder mit MAO-Hemmern wird abgeraten
- Chronisch respiratorische und schwere hepatische Insuffizienz
Levomethadon / (R)-Methadon
- Handelsname: L-Polamidon®
- Galenik: Lösung
- Lang wirksamer Vollagonist
- Vollsynthetisch hergestellt
- Stark schmerzstillend
- Weniger verlängernde Wirkung als das Methadon-Razemat auf die QTc-Zeit
- Doppelt so wirksam: durch tiefere Dosierung ist teilweise bessere Verträglichkeit möglich → tieferes Interaktionspotenzial
Nebenwirkungen:
- Schläfrigkeit
- Verstopfung
- Übelkeit, evtl. Erbrechen
- Starkes Schwitzen
- Psychische Symptome
- Verminderung der sexuellen Funktionsfähigkeit
- Beeinflussung des Monatszyklus
Absolute Kontraindikationen:
- allergische Reaktionen auf die Wirksubstanz
Risiko:
- Kombination mit Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Alkohol und/oder Heroin kann zu einem Atemstillstand führen.
Retardiertes Morphin / SROM (slow release oral morphine)
- Handelsname: Kapanol®, Sevre Long®
- Galenik: Kapseln
- Lang wirksamer Vollagonist
- Gleiche Kontraindikationen wie bei Methadon
- Bei Patientinnen und Patienten mit QTc-Verlängerung zu bevorzugen (vor Methadon)
Im Vergleich zu Methadon:
- Vergleichbare Effektivität und Sicherheit
- Keine ungünstige Wirkung des Methadon-Razemats auf die QTc-Zeit
- Nebenwirkungen oft weniger ausgeprägt
- Höhere Patientenzufriedenheit
- Oft besser toleriert, keine Interaktionen
Nebenwirkungen:
- Schlaflosigkeit
- Kopfschmerzen
- Kraftlosigkeit
- Verstopfung
- Hautausschlag (Rash), Pruritus, Urtikaria
- Pupillenverengung
Risiko:
- Vorsicht bei schwerer Niereninsuffizienz
Diacetylmorphin
- Handelsname: Diaphin®
- Galenik: Injektionslösung, Immediate-Release-Tabletten, Slow-Release-Filmtabletten
- kurzwirksam, schnell anflutend
- streng reglementiert und nur in lizenzierten Zentren verfügbar
- Alternative, wenn OAT mit oral eingenommenen Opioidagonisten nicht anschlägt, nach gescheiterten abstinenzorientierten Behandlungen oder bei unzureichenden Behandlungserfolgen:
- anhaltender Konsum von Strassenheroin (trotz adäquat durchgeführter OAT)
- fortgesetztes Verlangen nach intravenösem, inhalativem oder pernasalem Konsum
- Beste Option für Personen, die Tageswirkungsgang und schnelle Anflutung / «Flash» suchen
- Verschiedene galenische Formen (auch erste nasale Anwendungen in der Schweiz z. B. bei schlechtem Venenstatus)
- Kombinationsbehandlung von Diacetylmorphin mit Methadon, L-Polamidon sowie retardierten Morphinen möglich
Nebenwirkungen:
- Obstipation
- Zyklusstörung / Oligomenorrhoe
- Übelkeit
- Emetische Sofortreaktion
- Sedation
- Pruritus, Urtikaria, Quincke-Ödem
Schwerere Nebenwirkungen:
- epileptiforme Anfälle
- Thrombozytopenie
- Orthostatischer Kollaps
- Arrhythmie
- Bewusstlosigkeit
- Atemdepression / Atemstillstand
- Harnverhalt
Risiko:
- Die gleichzeitige Einnahme von Narkotika, Benzodiazepinen, anderen Sedativa und Hypnotika sowie Alkohol potenzieren die Wirkung von Diacetylmorphin (erhöhtes Risiko von Atemdepression).
Absolute Kontraindikation:
- Allergische Reaktionen auf Wirkstoffe
Nachteile:
- Mitgaben nur bis zu zwei Tage möglich, die häufigen Abgabetermine können bei eingeschränkter Mobilität oft nicht umgesetzt werden
- Ältere Personen mit langjährigem intravenösem Konsum von Strassendrogen weisen oft einen stark reduzierten Venenstatus auf, der die Applikation erschwert
Quellen
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